Word Lid – Wijkvereniging Zuid-Bovenbroek

Nu u toch op deze pagina bent. Wat zou het voor ons prettig zijn als u onderstaand formulier nu invulde. BIJ VOORBAAT ONZE HARTELIJKE DANK!!!

Aanmeldingsformulier Lidmaatschap

Ondergetekende: Heer / Mevrouw / Familie,

Naam *

Voornaam

Achternaam

Adres *

Huisnummer

Voornaam

Achternaam

Postcode / Woonplaats *

Voornaam

Achternaam

Telefoonnummer *

E-mail *

E-mail

E-mailadres bevestigen

Mijn IBAN rekeningnummer is: *

Meldt zich aan als lid van de wijkvereniging Zuid-Bovenbroek. Ik machtig de wijkvereniging voor doorlopende automatische incasso om éénmaal per jaar de contributie zoals hieronder is ingevuld van mijn bankrekening te incasseren totdat deze machtiging door u wordt ingetrokken of het lidmaatschap wordt beëindigd *

Minimaal € 5,00, meer mag natuurlijk!

Ondergetekende geeft hierbij wel / geen toestemming voor gebruik van het beeldmateriaal waarop hij/zij c.q. , zichtbaar in beeld is. Geldt ook voor eventuele kinderen.

Wel
Geen

Namen van uw kinderen onder de 18 jaar:

Voornaam

Achternaam

Naam

Voornaam

Achternaam

Naam

Voornaam

Achternaam

Naam

Voornaam

Achternaam

Naam

Voornaam

Achternaam

Naam

Voornaam

Achternaam